Høje Taastrup Kommune 
Taastrup Go-kart Klub
Taastrupgårdsvej 3, (Selsmoseskolen Blok 4).
2630 Taastrup
Tlf.nr. 43353508-10
Taastrup_Gokartklub@HTK.dk
www.gokart.htk.dk
Ansøgning om medlemskab i Taastrup Go-kart Klub
Barnets navn: ___________________________________ Cpr.nr.:___________
Moders navn: ___________________________________ Cpr.nr.: ___________
Fadersnavn:_____________________________________ Cpr.nr.: __________
Adresse: _______________________________________ TILnr.: ___________
Arb. mor: _________
Arb. far: __________
Ønsker medlemskab I Go-kart Klubben: _____________ Fra den: __________
Hvor går barnet/den unge i skole: ____________________ Klassetrin: ______
Navn og tlf. nr. på hjemmets læge: ___________________
Dato for stivkrampe: ___________ Kan barnet tåle penicillin: Ja ___ Nej _____
Har barnet særlige vanskeligheder el. handicaps: ________________________
_______________________________________________________________
Forældreunderskrift: Dato: _________________________________________